預金口座振替依頼について

振替依頼書はこちらからダウンロードしてください。

口座振替依頼書記入要領

記入例を参考に、はっきりと、正確にご記入下さい。ご記入箇所は、①～⑥の６箇所です。

① 記入日
② 口座名義人
③ 口座情報
④ 会員名
⑤ 会員番号（新入会の方は不要）
⑥ 押印（金融機関お届け印）
※金融機関お届け印の印鑑相違が無きよう、ご確認の上押印下さい。

口座名義：引落とし口座の名義をご記入下さい。
（法人の場合は代表者もご記入下さい。）ゆうちょ銀行は登録名による
金融機関：引落とし口座のある金融機関と支店名をご記入下さい。
預金種目：該当する預金種目を○で囲んで下さい。
口座番号：口座番号を右づめでご記入下さい。
金融機関コード：指定金融機関コード、店番号をご記入下さい。
自動払込利用申込書は下記条件でご用意下さい。
- 大きさ：日本工業規格Ａ４（拡大・縮小印刷をしていないこと）
- 紙　色：表裏とも白色（印字は黒字であること）
- 紙　質：一般的なコピー紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）
- 自動払込利用申込書用紙の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと
下記の項目は、必ず筆書（パソコンによる印字は不可）でお願い致します。
- 預金者の氏名（フリガナを含む）
- 通常貯金通帳の記号番号

自動払込利用申込書は、ゆうちょ銀行及び金融機関へ直接送付しても受理されません。
必ず事務局宛にお送り下さいますよう、お願い申し上げます。

（送付先）
〒162-0801　東京都新宿区山吹町358-5
アカデミーセンター　(株)国際文献社
一般社団法人日本LD学会事務局業務委託先